Formulario de inscripción para beneficiarios

1. Sede Actual

2. Modulo

3. Tipo de Documento de identidad del niño(a)

4. Número del Documento de identidad del niño(a)

5. Apellido paterno del niño(a)

6. Apellido materno del niño(a)

7. Nombres del niño(a)

8. Nacionalidad del niño(a)

9. Fecha de nacimiento del niño(a)

10. Sexo del niño(a)

11. Número de celular del niño(a)

12. Dirección de domicilio del niño(a)

13. País de domicilio del niño(a)

14. Departamento de domicilio del niño(a)

15. Provincia de domicilio del niño(a)

16. Distrito de domicilio del niño(a)

17. Cantidad de Hermanos

18. ¿El niño(a) tiene hermanos(as) que forman parte del núcleo, módulo o programa?

19. ¿El niño(a) estudia actualmente?

Si No

Fecha	Centro de Estudios	Nivel Academico	Grado de Estudio	Distrito del C.E.	Tipo

20. Beca de Estudios

Si No

21. Trabaja de manera remunerada

Si No

22. Actividad extracurricular

Si No

23. Seguro Social

24.Numero de Poliza

25.Tipo de Sangre

A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O-

26.Alergias

27.Restricciones alimentarias

28. ¿El beneficiario tiene alguna discapacidad?

29. ¿El beneficiario tiene algun transtorno de la personalidad?

30. Medicamentos que toma

31. Recibio Vacuna contra el COVID

Si No

32. ¿El niño tiene alguna enfermedad??

33. Ha tendido Anemia

Si No

34. Nombre del Contacto de Emergencia

35. Parentesco del Contacto de Emergencia

Madre Padre Abuelo Abuela Tio/Tia Hermano Hermana Otro

36. Numero de Emergencia

Familiares

Nombre Completo	Parentesco	Tipo de Doc. Custodia	Tipo de Documento	Numero de Documento	Celular	Correo	Vive con el beneficiario	Nivel Educativo	Ocupacion	Percibe Sueldo	Frecuencia de Pago